AmerykaPL

Nowa analiza Paragon Health Institute wywołała debatę wokół kontroli programu Medicaid rozszerzonego na mocy Affordable Care Act, znanej powszechnie jako Obamacare. Według centralnego wariantu przedstawionego przez autora raportu w 2024 roku nawet 9 miliona osób mogło być zapisanych do rozszerzonej części Medicaid mimo niespełniania wymagań przewidzianych dla tej kategorii. Stanowiłoby to około 46 procent wszystkich uczestników programu Medicaid expansion.

Warto jednak od razu doprecyzować, że raport nie dotyczy wszystkich osób korzystających z Obamacare. Analiza koncentruje się wyłącznie na rozszerzeniu Medicaid dla dorosłych w wieku od 19 do 64 lat, które w większości uczestniczących stanów obejmuje osoby z dochodami do 138 procent federalnego poziomu ubóstwa.

Autor raportu nie przeprowadził indywidualnej kontroli dokumentów wszystkich beneficjentów. Zastosował model statystyczny, w którym porównał oficjalną liczbę osób zapisanych do rozszerzonego Medicaid z szacowaną liczbą osób spełniających warunki programu.

W analizie wykorzystano między innymi dane American Community Survey prowadzonego przez Census Bureau, administracyjne dane Medicaid oraz informacje dotyczące wydatków na jednego beneficjenta. Do określenia potencjalnie uprawnionej populacji uwzględniono dochody, wiek, status imigracyjny, miejsce zamieszkania, sytuację rodzinną oraz inne cechy mogące wpływać na kwalifikację.

Najważniejszym założeniem jest tzw. take-up rate, czyli odsetek osób uprawnionych, które rzeczywiście zapisują się do programu. Paragon uznał poziom 70 procent za najbardziej prawdopodobny. Przy tym założeniu otrzymano wynik 9,2 miliona potencjalnie nieprawidłowych zapisów.

Wyniki zmieniają się jednak w zależności od przyjętego poziomu uczestnictwa. Gdyby założyć, że do Medicaid zapisuje się 100 procent wszystkich uprawnionych osób, szacowana liczba nieprawidłowych zapisów spadłaby do około 5,2 miliona. Przy poziomie 85 procent wyniosłaby 7,1 miliona, a przy 55 procentach wzrosłaby do 11,5 miliona.

Oznacza to, że liczby 9,2 miliona nie należy traktować jako potwierdzonej liczby przypadków oszustwa. Jest to centralny wynik modelu opierającego się na szeregu założeń.

Raport używa określenia „improper enrollment”, czyli nieprawidłowy zapis. Ta kategoria jest szersza niż świadome wyłudzenie świadczeń.

Może obejmować osoby, których dochody przekraczały limit, osoby niespełniające wymogów dotyczących obywatelstwa, legalnego statusu imigracyjnego lub zamieszkania w danym stanie, a także beneficjentów, którzy wprawdzie kwalifikowali się do Medicaid, lecz zostali przypisani do niewłaściwej kategorii.

To ostatnie rozróżnienie ma znaczenie finansowe. Rząd federalny pokrywa co najmniej 90 procent kosztów osób należących do grupy rozszerzenia Medicaid. W przypadku tradycyjnych kategorii Medicaid, obejmujących między innymi dzieci, kobiety w ciąży, seniorów i osoby z niepełnosprawnościami, udział federalny jest zazwyczaj niższy.

Przypisanie beneficjenta do rozszerzonej kategorii może więc spowodować przeniesienie części kosztów ze stanu na rząd federalny, nawet jeżeli dana osoba nadal ma prawo do innej formy Medicaid.

Autor zakłada, że około 36 procent nieprawidłowo zapisanych osób mogło w rzeczywistości kwalifikować się do tradycyjnego Medicaid, lecz zostało błędnie sklasyfikowanych. Pozostałe 64 procent miałoby nie kwalifikować się do żadnej kategorii Medicaid. Sam raport zaznacza jednak, że jest to założenie oparte głównie na wcześniejszych kontrolach przeprowadzonych w Kalifornii i Kolorado, a nie wynik ogólnokrajowego audytu.

Paragon szacuje, że po uwzględnieniu możliwego przejścia części osób do dotowanych planów ubezpieczeniowych na giełdach ACA nieprawidłowe zapisy do rozszerzonego Medicaid kosztowały rząd federalny około 32,9 miliarda dolarów w 2024 roku.

Jednocześnie stany miały zaoszczędzić około 6,8 miliarda dolarów, głównie dzięki zakwalifikowaniu części tradycyjnych beneficjentów Medicaid do kategorii, w której większą część kosztów pokrywa Waszyngton.

W raporcie pojawia się również wyższa kwota – 54,3 miliarda dolarów. Odnosi się ona do całkowitych federalnych wydatków Medicaid związanych z nieprawidłowymi zapisami przed odjęciem kosztów, które rząd prawdopodobnie poniósłby tak czy inaczej, gdyby część tych osób otrzymała dotowane ubezpieczenia na giełdach Obamacare.

Kwota 32,9 miliarda dolarów jest więc preferowanym przez autora szacunkiem dodatkowego obciążenia federalnego, natomiast 54,3 miliarda opisuje szerszą skalę wydatków przypisanych do nieprawidłowych zapisów w samym Medicaid.

Kalifornia odpowiada za największą część problemu

Największa liczba potencjalnie nieprawidłowych zapisów miała występować w Kalifornii. Przy zastosowaniu centralnego wariantu modelu autor oszacował ich liczbę na około 3,09 miliona, czyli niemal jedną trzecią całego krajowego wyniku.

Według raportu nawet 62 procent osób zapisanych do rozszerzonego Medicaid w Kalifornii mogło nie spełniać warunków tej kategorii. Szacowany koszt dla rządu federalnego związany z Kalifornią wyniósł około 10,4 miliarda dolarów.

Znaczne problemy miały występować również w Nowym Jorku, Luizjanie, Oregonie i stanie Waszyngton. Łącznie w 20 stanach liczba potencjalnie nieprawidłowych beneficjentów miała przekraczać 100 tysięcy.

Wcześniejsze kontrole potwierdzały błędy, ale na mniejszą skalę

Paragon powołuje się także na wcześniejsze kontrole federalnego Office of Inspector General przy Departamencie Zdrowia i Opieki Społecznej. W badanych próbach kontrolerzy mieli stwierdzić nieprawidłową kwalifikację około 28 procent beneficjentów w Nowym Jorku, 18 procent w Kalifornii oraz 23 procent w Kolorado.

Były to jednak kontrole prowadzone przed pandemią i obejmujące konkretne próby dokumentów, a nie całe populacje stanów. Ich wyniki nie potwierdzają bezpośrednio, że w 2024 roku dokładnie 46 procent wszystkich uczestników rozszerzenia Medicaid było nieuprawnionych. Pokazują natomiast, że problemy z weryfikacją kwalifikacji występowały jeszcze przed gwałtownym wzrostem liczby beneficjentów w okresie COVID-19.

Wpływ pandemicznych przepisów

Od marca 2020 roku do maja 2023 roku stany nie mogły rutynowo usuwać z Medicaid osób, które przestały spełniać warunki programu. W zamian za dodatkowe pieniądze federalne obowiązywała zasada ciągłości ubezpieczenia, dzięki której beneficjenci zachowywali ochronę niezależnie od późniejszych zmian dochodów lub sytuacji rodzinnej.

Według danych przytoczonych w raporcie liczba uczestników rozszerzonego Medicaid wzrosła z 15,2 miliona w styczniu 2020 roku do 24,1 miliona w maju 2023 roku. Oznaczało to wzrost o około 8,9 miliona osób, czyli 59 procent.

Po zakończeniu pandemicznych zasad stany rozpoczęły ponowną weryfikację beneficjentów. Mimo tego w czerwcu 2025 roku liczba osób w rozszerzonej kategorii Medicaid nadal była o około 21 procent wyższa niż przed pandemią. W tym samym czasie liczba uczestników tradycyjnych kategorii Medicaid powróciła znacznie bliżej poziomu sprzed 2020 roku.

Autor raportu interpretuje tę różnicę jako możliwy rezultat systemu finansowania, w którym stany ponoszą jedynie niewielką część kosztów rozszerzenia Medicaid. Krytycy takiego wniosku mogą jednak argumentować, że podwyższona liczba zapisów może częściowo wynikać również ze wzrostu świadomości programu, zmian gospodarczych i większego uczestnictwa osób rzeczywiście uprawnionych.

Autor raportu przyznaje, że wyniki są obarczone niepewnością

Jednym z najważniejszych ograniczeń analizy jest sposób mierzenia dochodu. American Community Survey pokazuje przede wszystkim dochód roczny, podczas gdy uprawnienia do Medicaid mogą zależeć od dochodu miesięcznego oraz szczegółowych zasad dotyczących tego, które źródła pieniędzy są wliczane.

Osoba, której roczny dochód przekracza 138 procent poziomu ubóstwa, mogła przez część roku zarabiać mniej i w tym okresie legalnie kwalifikować się do Medicaid. Niektóre świadczenia uwzględniane jako dochód w danych Census Bureau nie są też brane pod uwagę przy obliczaniu dochodu dla potrzeb Medicaid.

Paragon przeprowadził dodatkowe obliczenie z limitem zwiększonym ze 138 do 150 procent federalnego poziomu ubóstwa. W tym wariancie liczba potencjalnie nieprawidłowych zapisów spadła z 9,2 miliona do około 8,2 miliona, lecz nadal pozostawała wysoka.

Raport sam określa swoje wyliczenia fiskalne jako przybliżone i zaznacza, że rzeczywista wartość nieprawidłowych wydatków może być o kilka miliardów dolarów wyższa lub niższa.

Propozycje zmian

Autorzy związani z Paragon Health Institute postulują częstsze sprawdzanie kwalifikacji beneficjentów, dokładniejszą weryfikację dochodów w bazach płacowych i podatkowych oraz coroczne niezależne audyty w każdym stanie.

Raport proponuje również zmniejszenie wynoszącego 90 procent federalnego udziału w kosztach rozszerzenia Medicaid. Zdaniem autora zrównanie go ze stawką obowiązującą w tradycyjnym Medicaid sprawiłoby, że stany ponosiłyby większą część kosztów własnych błędów i miałyby silniejszą motywację do kontrolowania list beneficjentów.

Przeciwnicy ograniczania programu ostrzegają natomiast, że zbyt częste kontrole i dodatkowe formalności mogą pozbawić ubezpieczenia również osoby uprawnione, które nie dostarczą dokumentów na czas albo nie poradzą sobie z procedurami administracyjnymi.

Spór będzie kontynuowany

Analiza Paragon Health Institute dostarcza argumentów zwolennikom zaostrzenia kontroli nad Medicaid i ograniczenia wydatków federalnych. Nie stanowi jednak dowodu, że 9,2 miliona osób świadomie popełniło oszustwo lub że każda z nich w ogóle nie miała prawa do żadnej formy ubezpieczenia.

Najważniejsze pytanie dotyczy tego, jaka część różnicy między liczbą zapisanych a szacowaną liczbą uprawnionych wynika z rzeczywistych nadużyć, jaka z błędów administracyjnych i niewłaściwego przypisania do kategorii, a jaka z ograniczeń zastosowanego modelu.

Dopiero szczegółowe audyty prowadzone na poziomie poszczególnych stanów mogłyby dokładniej określić rzeczywistą skalę nieprawidłowych zapisów i odpowiedzialność zarówno beneficjentów, jak i administracji stanowych.